Audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 0 tot 4 jaar (2025)

Beoordeeld: 15-01-2025

Uitgangsvraag

Welke ontwikkelingsaspecten moeten, naast auditieve ontwikkeling, worden gemonitord bij slechthorende kinderen van 0-4 jaar en wanneer en hoe moet dit gebeuren?

Aanbeveling

Aanbeveling-1

Voor kinderen van 0-4 jaar met een blijvend gehoorverlies aan het beste oor van 25 dB eHL of meer (gemiddeld over 500, 1000 en 2000 Hz óf over 1000, 2000 en 4000 Hz) gelden de volgende aanbevelingen:

  • Monitor de spraak- en taalontwikkeling met (ouder)vragenlijsten vanaf de leeftijd waarop dit mogelijk is en met gestandaardiseerde tests vanaf de leeftijd van 18 maanden. Beschikbare (ouder)vragenlijsten en tests worden vermeld in de tekst hierboven.
  • Breng de spraak- en taalontwikkeling minimaal eens per jaar in kaart met gestandaardiseerde tests vanaf de leeftijd van 18 maanden.
  • Test breed (algehele taalvaardigheid) en specifiek (taalaspecten die kwetsbaar zijn voor kinderen met gehoorverlies).

Voor kinderen van 0-4 jaar met een eenzijdig of een tijdelijk gehoorverlies gelden de volgende aanbevelingen:

  • Volg de spraak- en taalontwikkeling ten minste door de klinische blik van een logopedist (betrokken bij de audiologische zorg vanuit het Audiologisch Centrum), in combinatie met anamnesegegevens en informatie van eventuele andere betrokken zorgverleners.
  • Breng de spraak- en taalontwikkeling bij kinderen met een tijdelijk gehoorverlies en kinderen met een eenzijdig gehoorverlies in kaart met gestandaardiseerde tests als de AC-logopedist dit nodig acht. Beschikbare (ouder)vragenlijsten en tests worden vermeld in de tekst hierboven.
  • Test ook dan breed (algehele taalvaardigheid) en specifiek (taalaspecten die kwetsbaar zijn voor kinderen met gehoorverlies).

Aanbeveling-2

Voor kinderen van 0-4 jaar met een blijvend gehoorverlies aan het beste oor van 25 dB eHL of meer (gemiddeld over 500, 1000 en 2000 Hz óf over 1000, 2000 en 4000 Hz) gelden de volgende aanbevelingen:

  • Breng de sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen met een blijvend gehoorverlies aan het beste oor van 25 dB eHL of meer (gemiddeld over 500, 1000 en 2000 Hz óf over 1000, 2000 en 4000 Hz) in kaart met gestandaardiseerde vragenlijsten bij de leeftijd van 3;4 tot 3;9 jaar.
  • Bespreek een kind jonger dan drie jaar in het multidisciplinair overleg indien er bij ouders of bij betrokken zorgverleners vermoedens zijn van problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Breng de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind in kaart als de gedragswetenschapper dit nodig acht.
  • Gebruik gestandaardiseerde vragenlijsten. Beschikbare vragenlijsten worden vermeld in de tekst hierboven.

Voor kinderen van 0-4 jaar met een eenzijdig of een tijdelijk gehoorverlies gelden de volgende aanbevelingen:

  • Bespreek een kind in het multidisciplinair overleg indien er bij ouders of bij betrokken zorgverleners vermoedens zijn van problemen in de sociaal-emotionele ontwikkeling. Breng de sociaal-emotionele ontwikkeling van het kind in kaart als de gedragswetenschapper dit nodig acht.
  • Gebruik gestandaardiseerde vragenlijsten. Beschikbare vragenlijsten worden vermeld in de tekst hierboven.

Aanbeveling-3

Voor kinderen van 0-4 jaar met een blijvend gehoorverlies aan het beste oor van 25 dB eHL of meer (gemiddeld over 500, 1000 en 2000 Hz óf over 1000, 2000 en 4000 Hz) gelden de volgende aanbevelingen:

  • Breng de non-verbale ontwikkeling in kaart op 3-jarige leeftijd met een gestandaardiseerde test, onder andere om na te gaan hoe de spraak- en taalontwikkeling en non-verbale cognitieve ontwikkeling zich tot elkaar verhouden.
  • Bespreek een kind jonger dan drie jaar in het multidisciplinair overleg indien er bij ouders of bij betrokken zorgverleners vermoedens zijn van problemen in de non-verbale ontwikkeling. Breng de non-verbale ontwikkeling van het kind in kaart als de gedragswetenschapper dit nodig acht.
  • Gebruik gestandaardiseerde tests. Beschikbare tests worden vermeld in de tekst hierboven.

Voor kinderen van 0-4 jaar met een eenzijdig of een tijdelijk gehoorverlies gelden de volgende aanbevelingen:

  • Bespreek een kind in het multidisciplinair overleg indien er bij ouders of bij betrokken zorgverleners vermoedens zijn van problemen in de non-verbale ontwikkeling. Breng de non-verbale ontwikkeling van het kind in kaart als de gedragswetenschapper dit nodig acht.
  • Gebruik gestandaardiseerde tests. Beschikbare tests worden vermeld in de tekst hierboven.

Aanbeveling-4

Bespreek verkregen onderzoeksresultaten in multidisciplinair teamverband, met minimaal een klinisch fysicus- audioloog, logopedist en/of linguïst, en gedragswetenschapper. Doel van dit multidisciplinair overleg is om de gegevens m.b.t. de ontwikkeling van het kind op de verschillende ontwikkelingsgebieden met elkaar in verband te brengen en zo de ontwikkeling van het kind te beoordelen. Daarnaast kunnen ook concrete adviezen worden geformuleerd omtrent interventie.

Overwegingen

Voor- en nadelen van de interventie en de kwaliteit van het bewijs

Deze literatuursamenvatting van in totaal 9 studies liet een zwakkere taalvaardigheid zien bij slechthorende kinderen, vergeleken met goedhorende kinderen. De mate waarin de taalontwikkeling was aangedaan, was groter naarmate het gehoorverlies ernstiger was. Voor alle andere uitkomstmaten waren de uitkomsten minder duidelijk vanwege het ontbreken van onderzoeksgegevens of vanwege het beperkt aantal studies dat keek naar articulatie, sociaal emotioneel functioneren en non-verbale cognitie.

Onderstaande tabel geeft de conclusies uit de literatuursamenvatting weer.

Wat de taalontwikkeling van kinderen met gehoorverlies betreft (‘any hearing loss’), leidde het literatuuronderzoek, gebaseerd op 7 studies, tot de conclusie dat gehoorverlies de taalontwikkeling aantast. De effectgrootte varieerde van klein (voor ‘woorden geproduceerd’ - in kaart gebracht met de MCDI), tot medium (voor ‘woorden begrepen’ - in kaart gebracht met de MCDI, en voor receptieve taal en expressieve taal - in kaart gebracht met gestandaardiseerde tests), tot medium tot groot (voor de samengestelde taalmaat uit het onderzoek van Tomblin, 2015). Voor kinderen met een licht of unilateraal gehoorverlies leidde het literatuuronderzoek, gebaseerd op 2 studies, tot de conclusie dat er geen effect was op ‘woorden begrepen’ en ‘woorden geproduceerd’ – in kaart gebracht met de MCDI, maar wel een effect op de receptieve en expressieve taal – in kaart gebracht met gestandaardiseerde tests. Voor kinderen met een matig tot ernstig gehoorverlies leidde het literatuuronderzoek, gebaseerd op 4 studies, tot de conclusie dat de taalontwikkeling was aangetast. De effectgrootte varieerde van medium (voor ‘woorden begrepen’ en ‘woorden geproduceerd’ – in kaart gebracht met de MCDI, en voor receptieve taal – in kaart gebracht met gestandaardiseerde tests) tot groot (voor expressieve taal – in kaart gebracht met gestandaardiseerde tests).

Een aantal aspecten van de literatuursamenvatting verdient een nadere toelichting. Ten eerste hebben we alleen studies geïncludeerd met kinderen die via hetzelfde verwijzingsfilter (een neonataal gehoorscreeningsprogramma) kwamen, waardoor we op een gestandaardiseerde manier informatie verkregen over gehoorverlies bij zowel kinderen met- als kinderen zonder gehoorverlies. Dit is een meerwaarde van het design (Rothman, 2002; Miettinen, 1985). Een mogelijke uitzondering is de studie van Fitzpatrick (2019) die uit verschillende cohorten deelnemers met- en zonder gehoorverlies includeerde.

Ten tweede werden alleen gevalideerde tests opgenomen om mogelijke vertekening te voorkomen die kan optreden bij het beoordelen van de resultaten van niet-gevalideerde testen (Reitsma, 2023). De selectie van deze testen werd ingegeven door de wens om resultaten te beoordelen op testen die gangbaar zijn- en passen in de klinische praktijk. Welke test in de klinische praktijk gebruikt moet worden voor de uitkomsten waarin we geïnteresseerd waren, maakte geen deel uit van de PECO. De resulterende testen hadden vooral betrekking op taalvaardigheid (geanalyseerd in negen studies). De overige uitkomsten, waaronder sociaal emotioneel functioneren, articulatie en non-verbaal cognitief vermogen, werden minder vaak onderzocht (n=4 onderzoeken naar sociaal emotioneel functioneren, n=1 onderzoek naar articulatie en n=0 onderzoeken naar non-verbaal cognitief vermogen).

Ten derde vergeleken we kinderen met gehoorverlies met goedhorende kinderen, waarbij we prognostische variabelen negeerden die de uitkomsten kunnen beïnvloeden. Dit hebben we gedaan om de PECO zo zuiver mogelijk te houden. Desalniettemin rapporteren sommige individuele onderzoeken over de al dan niet toegevoegde waarde van voorspellende variabelen zoals vroege monitoring, ouderlijke stress, opleiding van de moeder en het gebruik van hoortoestellen die de impact van de mate van gehoorverlies op taalvaardigheid en andere uitkomsten kunnen beïnvloeden.

Overwegingen

Spraak- en taalontwikkeling

Uit bovenstaand literatuuronderzoek blijkt dat de spraak- en taalontwikkeling van kinderen met gehoorverlies at risk is. Het is daarom belangrijk om de spraak- en taalontwikkeling van alle kinderen in audiologische zorg periodiek te monitoren. De literatuur die werd onderzocht voor het beantwoorden van de onderzoeksvraag levert geen informatie op over de frequentie waarmee moet worden gemonitord, noch over de leeftijd waarop dit dient te gebeuren. Omdat veel onderzoeken in een ander taalgebied plaatsvonden, zijn de gebruikte tests niet bruikbaar voor het Nederlands taalgebied. Ook geeft bovenstaand literatuuronderzoek weinig inzicht in welke taalaspecten specifiek kwetsbaar zijn in de ontwikkeling van slechthorende kinderen, en hoe die kunnen worden gemonitord.

Oram Cardy and Daub (2021) deden onderzoek om een procedure te ontwerpen voor monitoring van de gesproken taalontwikkeling van kinderen die uitvallen op de neonatale gehoorscreening in Canada. Aan de hand van een scoping review van onderzoeken in het Engels taalgebied onderzochten zij welke genormeerde testinstrumenten werden gebruikt om de taalontwikkeling van kinderen met gehoorverlies te onderzoeken. Zij identificeerden tests die verschillen kunnen aantonen in de taalontwikkeling van kinderen met en zonder gehoorverlies, en die voldoende sensitief zijn om veranderingen over de tijd aan te tonen. Zij stelden voor om alle kinderen in audiologische zorg periodiek te monitoren met een taaltest die de globale taalontwikkeling in kaart brengt, én met tests die gericht zijn op taaldomeinen die specifiek kwetsbaar zijn in de verwerving voor kinderen met een matig tot ernstig gehoorverlies in de leeftijd van 0 tot 6 jaar. Zij adviseren halfjaarlijks onderzoek te verrichten tijdens de eerste drie levensjaren en jaarlijks onderzoek daarna.

De volgende taaldomeinen werden door Oram Cardy en Daub (2021) geïdentificeerd als specifiek kwetsbaar voor kinderen met matig tot ernstig gehoorverlies:

  1. Vocale ontwikkeling en canoniek brabbelen in de babyleeftijd
  2. Lettergreepstructuur en vroege woordenschat in de peuterleeftijd
  3. Morfosyntactische ontwikkeling
  4. Fonologisch bewustzijn in de peuter- en kleuterleeftijd

De pragmatische ontwikkeling van kinderen met gehoorverlies is in toenemende mate onderwerp van onderzoek. Uit diverse onderzoeken blijkt dat dit taaldomein eveneens kwetsbaar is als een kind het verwerft terwijl het slechthorend is (Yoshinaga-Itano et al., 2020, Kelly et al. 2020, Goberis et al. 2012). Uit het onderzoek van Goberis et al. (2012) blijkt dat de pragmatische ontwikkeling van kinderen met licht tot ernstig gehoorverlies fors vertraagd verloopt in de leeftijd van 2 tot 7 jaar, vergeleken met goedhorende leeftijdsgenoten. Ook kinderen met een licht gehoorverlies laten bij de leeftijd van 4 jaar een achterstand in de pragmatische ontwikkeling zien (Goberis et al. 2012). Yoshinaga-Itano et al. (2020) vonden een sterk verband tussen de hoeveelheid tot het kind gerichte taal in de eerste vier levensjaren en de pragmatische vaardigheden bij de leeftijd van 7 jaar.

De pragmatische ontwikkeling verdient dan ook extra aandacht in de monitoring van de taalontwikkeling van kinderen met gehoorverlies.

Een analyse zoals door Oram Cardy en Daub (2021) is voor het Nederlands taalgebied niet gedaan. Een vertaling van hun werk naar ons taalgebied pleit voor het gebruik van genormeerde oudervragenlijsten op jonge leeftijd, bijvoorbeeld de Lexilijst Nederlands (COTAN beoordeeld, echter met verouderde normen) of de Lijsten voor Communicatieve Ontwikkeling (N-CDI’s) (niet COTAN beoordeeld). Daarnaast dienen gestandaardiseerde en genormeerde taaltests te worden gebruikt om de globale taalvaardigheid in kaart te brengen, bv. a.h.v. de Nederlandstalige NonSpeech Test – Revised ((nog) niet COTAN beoordeeld), het Communicatieve Intentie Onderzoek (COTAN beoordeeld), de Schlichting test voor Taalbegrip (COTAN beoordeeld met aandachtspunten), Schlichting test voor Taalproductie-II (COTAN beoordeeld) en de Clinical Evaluation of Language Fundamentals Preschool-2-NL (CELF-Preschool-2-NL) (COTAN beoordeeld).

Voor taaldomeinen die specifiek kwetsbaar zijn, zijn (o.a.) de volgende tests beschikbaar:

  • Vocaliseren / brabbelen / articulatie / fonologie: geen genormeerde tests voor kinderen jonger dan 2 jaar, echter wellicht is de nieuwe Spraakmaker-test (set D) (niet COTAN beoordeeld) wel bruikbaar voor deze leeftijd. Ook de LittlEARS Early Speech Production Questionnaire (niet-COTAN beoordeeld) kan worden gebruikt om de vroege spraakproductie te monitoren. Daarna onderzoek van fonologische processen a.h.v. bijvoorbeeld Hodson & Paden (niet COTAN beoordeeld).
  • Woorden en grammatica: Peabody Picture Vocabulary Test-5-NL ((nog) niet COTAN beoordeeld), Schlichting test voor Taalproductie-II Woordontwikkeling en Zinsontwikkeling (COTAN beoordeeld), CELF-Preschool-2-NL (COTAN beoordeeld). Voor het monitoren van de zinsontwikkeling in spontane taal zijn de GRAMAT-, TARSP- en STAP-analyse beschikbaar (niet COTAN beoordeeld).
  • Opkomende geletterdheid en fonologisch bewustzijn: geen gestandaardiseerde test beschikbaar voor kinderen jonger dan 4 jaar.
  • Pragmatiek: geen gestandaardiseerde en genormeerde test beschikbaar voor kinderen jonger dan 4 jaar. De pragmatische ontwikkeling van een kind kan wel worden gemonitord a.h.v. de observatielijst Beginnende Communicatie (van den Dungen en den Boon) of de observatielijst Communicatieve Functies (Kingma-van den Hoogen), echter beschikken deze niet over normgegevens.

Op dit moment wordt onderzoek gedaan naar de toepasbaarheid van een Nederlandse vertaling van de Pragmatic Checklist (zoals gebruikt door o.a. Goberis et al. (2012) en Yoshinaga-Itano et al. (2020)) bij kinderen met een licht tot ernstig gehoorverlies in de leeftijd van 2 tot 6 jaar. Op termijn zal hierover worden gepubliceerd door Wauters, van der Zee en Dirks.

Omdat de grammaticale ontwikkeling bij kinderen met gehoorverlies in het bijzonder kwetsbaar is (Tomblin et al. 2015) kan overwogen worden om, zodra dat qua ontwikkelingsleeftijd mogelijk is, de voorkeur te geven aan afname van de CELF-Preschool-2-NL i.p.v. de Schlichting test voor Taalbegrip en Taalproductie-II. De CELF-Preschool-2-NL bevat de subtests Woordstructuur en Zinnen Herhalen, die mogelijk gevoeliger zijn dan de Schlichting test voor Taalbegrip en Taalproductie-II om problemen in de grammaticale ontwikkeling van kinderen met gehoorverlies te detecteren.

De scores van een kind met gehoorverlies op een gestandaardiseerde taaltest worden vergeleken met de referentiegegevens van goedhorende leeftijdsgenoten. Deze werkwijze is ecologisch valide, omdat de uitkomst informatie geeft over hoe de taalontwikkeling van een kind met gehoorverlies zich verhoudt tot die van bijvoorbeeld klasgenootjes. Het is niet mogelijk om individuele uitkomsten te vergelijken met referentiedata van slechthorende kinderen, omdat die niet beschikbaar zijn.

Het gebruik van de ‘hoorleeftijd’ bij het interpreteren van individuele taalscores wordt vanuit de werkgroep die deze richtlijn ontwikkelde afgeraden. Hoorleeftijd is een maat voor hoe lang een kind verbeterde toegang heeft tot gesproken taal na fitting met een cochleair implantaat of hoortoestel. Deze maat wordt in wetenschappelijk onderzoek gebruikt als onafhankelijke variabele bij het verklaren van verschillen in spraak- en taalontwikkeling tussen kinderen met gehoorverlies. De term ‘hoorleeftijd’ wordt daarnaast ook gebruikt bij het interpreteren van de uitkomsten van de LittlEARS vragenlijst, maar reflecteert dan de leeftijd waarop goedhorende kinderen eenzelfde niveau van hoorontwikkeling hebben bereikt als voor een slechthorend kind in kaart gebracht met de LittlEARS.

In de klinische praktijk bestaat discussie over of hoorleeftijd (in de hierboven als eerste beschreven betekenis van het woord) als referentieleeftijd kan worden gebruikt bij het duiden van taalscores van een kind met gehoorverlies. De ruwe score wordt in dat geval niet vergeleken met normgegevens van goedhorende kinderen van dezelfde kalenderleeftijd, maar met die van goedhorende kinderen van dezelfde hoorleeftijd. Wij hebben bezwaren tegen deze werkwijze: ten eerste is het voor kinderen met een licht tot ernstig gehoorverlies lastig om de ‘hoorleeftijd’ te bepalen, omdat hun toegang tot gesproken taal en de daarmee samenhangende taalervaringen niet enkel afhankelijk zijn van de tijd die is verstreken sinds de eerste fitting, maar ook van auditieve ervaringen vóór dat moment en de draagduur van de hoortoestellen. Daarnaast zijn de uitkomsten van een vergelijking van de individuele taalscore van een slechthorend kind met normgegevens van kinderen met dezelfde hoorleeftijd lastig te interpreteren. Het niveau van de taalontwikkeling is namelijk niet enkel gerelateerd aan de hoorontwikkeling, maar bijvoorbeeld ook aan de cognitieve ontwikkeling. Het is daarom de vraag wat de waarde is van een ‘passende’ taalontwikkeling voor de hoorleeftijd, als een kind zich qua niet-verbale cognitieve ontwikkeling in lijn met de kalenderleeftijd ontwikkelt. Er zijn bovendien geen referentiegegevens beschikbaar voor welke talige ontwikkeling te verwachten is bij een specifieke duur van het gebruik van hoortoestellen.

Sociaal-emotionele ontwikkeling

Uit bovenstaand literatuuronderzoek blijkt dat er weinig onderzoek heeft plaats gevonden naar de sociaal-emotionele ontwikkeling van slechthorende kinderen jonger dan 5 jaar waarbij gebruik gemaakt is van gestandaardiseerde instrumenten. Uit de onderzoeken die zijn uitgevoerd lijken slechthorende kinderen onder de leeftijd van tweeënhalf jaar gemiddeld genomen niet meer at risk te zijn voor problemen op het sociaal-emotionele vlak.

Onderzoek waarbij gebruik gemaakt is van niet-gestandaardiseerde instrumenten toont wel aan dat jonge slechthorende kinderen meer at risk zijn op sommige aspecten van de sociaal-emotionele ontwikkeling. Onderzoek naar de Theory of Mind ontwikkeling toont een achterstand aan bij slechthorende kinderen in vergelijking met horende leeftijdgenoten (Dirks et al., 2016; Netten et al., 2017, Walker et al., 2017). Onderzoek onder oudere slechthorende kinderen (ouder dan 5 jaar) toont aan dat slechthorende kinderen vaker problemen ervaren op het sociale vlak dan horende kinderen, ongeacht de mate van het gehoorverlies (Dammeyer, 2010; Kouwenberg, 2012; Wong, 2017).

Het sociaal-emotioneel functioneren van een kind hangt samen met de taalontwikkeling, het schoolse functioneren en het welzijn van een kind. Gezien de samenhang met verschillende ontwikkelingsdomeinen en het verhoogde risico op problemen op het sociaal-emotionele vlak op latere leeftijd is het advies de sociaal-emotionele ontwikkeling van slechthorende kinderen te monitoren. Hierbij wordt de leeftijd van 3;4 tot 3;9 jaar aanbevolen gezien de overgang naar school op de leeftijd van vier jaar. Bij vermoedens van problemen op het vlak van de sociaal-emotionele ontwikkeling wordt aanbevolen eerder te monitoren. Geadviseerd wordt om gebruik te maken van gestandaardiseerde instrumenten (bijvoorbeeld SDQ of CBCL).

Non-verbale cognitieve ontwikkeling

Uit bovenstaand literatuuronderzoek blijkt dat er geen artikelen zijn gevonden die onderzoek beschrijven naar de effecten van gehoorverlies op non-verbale cognitie bij kinderen tot en met vier jaar. In de dagelijkse praktijk zien we een variatie in non-verbale cognitie. Het in kaart brengen van de non-verbale cognitie draagt bij aan het duiden van de resultaten van spraak- en taalonderzoek, en aan het duiden van bijzonderheden in de hoorontwikkeling en sociaal-emotionele ontwikkeling. Bij kinderen met gehoorverlies bestaat het risico op language underperformance (het onvolledig ontwikkelen van talig potentieel als gevolg van gehoorverlies en daarmee samenhangende verminderde toegang tot taal (Meinzen-Derr et al., 2018). Het advies is daarom om de non-verbale cognitie te monitoren met gestandaardiseerde instrumenten (bijvoorbeeld met de SON). De leeftijd van drie jaar wordt hiervoor aanbevolen.

Multidisciplinair overleg

Bespreek het kind multidisciplinair indien er vermoedens zijn van problematiek op de spraak-en taalontwikkeling, sociaal-emotionele ontwikkeling en non-verbale cognitieve ontwikkeling. Bespreek eventuele onderzoeksresultaten ook multidisciplinair om concrete adviezen omtrent interventie te formuleren. Stem die vervolgens af met ouders.

Rationale van aanbevelingen

Onderzoek laat zien dat slechthorende kinderen meer at risk zijn voor problemen in hun spraak- en taalontwikkeling dan hun horende leeftijdgenootjes. Het pleit er dan ook voor om naast de auditieve ontwikkeling ook de spraak- en taalontwikkeling jaarlijks te monitoren zodat er specifieke behandeldoelen geformuleerd kunnen worden op dit vlak. Voor de sociaal-emotionele ontwikkeling van slechthorende kinderen is het onderzoek op jonge leeftijd beperkt. Op basis van onderzoek gericht op oudere kinderen en onderzoek waarbij gebruik is gemaakt van niet gestandaardiseerde instrumenten wordt duidelijk dat slechthorende kinderen meer at risk zijn. Ook dit pleit voor het monitoren van de sociaal-emotionele ontwikkeling, in ieder geval op de leeftijd van drie jaar voor de overgang naar het onderwijs en eerder wanneer er zorgen zijn op dit vlak. Voor de non-verbale ontwikkeling ontbreekt literatuur voor deze doelgroep. Gezien het belang van de non-verbale cognitieve ontwikkeling voor het duiden van de taalontwikkeling en van eventele bijzonderheden in de hoorontwikkeling of sociaal-emotionele ontwikkeling, wordt dan ook aanbevolen deze wel te monitoren en bij voorkeur op de leeftijd van drie jaar. Indien een kind ook in zorg is bij een van de Vroegbehandelingsdiensten (gezinsbegeleiding en/of behandelgroep) of bij een cluster 2-school is het nodig af te stemmen wie de taaltesten afneemt en wanneer. Het is dan voor het zorgtraject van belang dat de resultaten gedeeld worden. Als een kind logopedische behandeling krijgt in een vrije vestiging, adviseren we de taaltests op het Audiologisch Centrum (AC) te laten plaatsvinden, gezien de specifieke expertise aldaar m.b.t. taalontwikkeling bij kinderen met gehoorverlies. Ook dan dienen de resultaten te worden gedeeld met de behandelend logopedist.

Onderbouwing

Gehoorverlies kan een negatief effect hebben op de ontwikkeling van kinderen. Het risico op negatieve effecten en de mate waarin deze optreden, is o.a. afhankelijk van de mate waarin toegang tot auditieve, talige en sociaal-emotionele input wordt beïnvloed door het gehoorverlies. Periodieke monitoring van verschillende aspecten van de ontwikkeling in een multidisciplinair team kan negatieve effecten van gehoorverlies op de ontwikkeling (mogelijk) voorkomen of beperken, door tijdige interventie. Deze zoekvraag leidt tot aanbevelingen m.b.t. welke ontwikkelingsaspecten dienen te worden gemonitord en wanneer deze dienen te worden onderzocht.

Any hearing loss: language ability (crucial outcome)

LOW

GRADE

Children who are aged 0-4 years and diagnosed with any (congenital) hearing loss may have reduced language ability

Vohr (2008), Topol (2011), Vohr (2012), Stika (2015), Tomblin (2015),

Ambrose (2016); Fitzpatrick (2019)

Mild/minimal hearing loss: language ability (crucial outcome)

VERY LOW

GRADE

Children who are aged 0-4 years and diagnosed with (congenital) mild/minimal hearing loss may have reduced language ability but the evidence is very uncertain

Vohr (2008), Vohr (2012)

Moderate/profound hearing loss: language ability (crucial outcome)

MODERATE

GRADE

Children who are aged 0-4 years and diagnosed with (congenital) moderate/profound hearing loss probably have reduced language ability

Vohr (2008), Vohr (2012), Dirks (2016), Netten (2017)

Any hearing loss: articulation (crucial outcome)

VERY LOW

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of hearing loss on articulation in children who are aged 0-4 years and diagnosed with any hearing loss

Fitzpatrick (2019)

Mild/minimal hearing loss: articulation (crucial outcome)

-

GRADE

Due to the lack of data, it is not possible to draw a conclusion about the effect of mild/minimal hearing loss compared with normal hearing on articulation

Moderate/profound loss: articulation (crucial outcome)

-

GRADE

Due to the lack of data, it is not possible to draw a conclusion about the effect of moderate/profound hearing loss compared with normal hearing on articulation

Any hearing loss: social emotional functioning (crucial outcome)

VERY LOW

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of hearing loss on social emotional functioning in children who are aged 0-4 years and diagnosed with any hearing loss

Topol (2011), Vohr (2012), Stika (2015)

Mild/minimal hearing loss: social emotional functioning (crucial outcome)

VERY LOW

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of hearing loss on social emotional functioning in children who are aged 0-4 years and diagnosed with mild/minimal hearing loss

Vohr (2012)

Moderate/profound hearing loss: social emotional functioning (crucial outcome)

VERY LOW

GRADE

The evidence is very uncertain about the effect of hearing loss on social emotional functioning in children who are aged 0-4 years and diagnosed with moderate/profound hearing loss

Vohr (2012), Dirks (2016)

Any, mild/minimal- or moderate/profound hearing loss:) non-cognitive ability (crucial outcome)

-

GRADE

Due to the lack of data, it is not possible to draw a conclusion about the effect of any, mild/minimal- or moderate/profound hearing loss compared with normal hearing on non-cognitive ability

Abbreviations used in the summary of literature

BEPTA: Best-ear pure-tone average

BHL: Bilateral hearing loss

CASL: Comprehensive Assessment of Spoken Language

CBCL: Child Behavior Checklist

CDI: Child development inventor

CI: Cochlear implant

dB: Decibel

GFTA-2: Goldman-Fristoe Test of Articulation Sound-in Words subtest-2

HL: Hearing loss

ITSEA: Infant-Toddler Social and Emotional Assessment

MCDI: MacArthur-Bates Communicative Development Inventory

MSEL: The Mullen Scales of Early Learning

NA: Not applicable

NNST: Non-speech test

PECO: Patient, Exposure, Comparison, Outcome

PLS-4: Preschool Language Scale-4

PLS-5: Preschool Language Scale-5

PPVT-4: Peabody Picture Vocabulary Test-4

PTA: Pure tone average

RDLS: Reynell Developmental Language Scales

SD: Standard deviation

SMD: Standardized mean difference

SR: systematic review

ToM: Theory of Mind

UHL: Unilateral hearing loss

VABS: Vineland Adaptive Behavior Scales

Description of studies

Nine studies were included in the analysis of the literature. In the pooled data, children with HL and normal hearing controls, respectively were included. Of note, the studies of Vohr (2008), Topol (2011) and Vohr (2012) included children from the same study base. As it was unclear which subsets of children were included in each of these studies and if there was overlap in included participants between studies, it was decided to not pool children into one overall number (to exclude the potential of double counting).

The study design and population is shown in the tables below and in more detail in the risk of bias table (appendix). Of included participants with HL, there was one participant in Vohr (2012) who used a CI at time of data collection. In Ambrose (2016) children with HL

were fit with hearing aids prior to collection of data. However, at the time of data collection, 7 children in the HL group utilized a CI.

Definitions exposure and control:

Definitions of exposure and control are provided in the table below.

Of included studies, Topol (2011), Tomblin (2015), Stika (2015) and Ambrose (2016) did not perform sub-group analyses in children with mild- or moderate HL, but pooled them as one group (any HL). Topol (2011) included 18 children (60%) with moderate/profound HL and 12 (40%) with mild/minimal HL. Ambrose (2016) included 21 children (84%) with moderate/profound HL and 4 (16%) with mild/minimal HL. Tomblin (2015) did not provide data on the amount of children with moderate/profound and mild/minimal HL but showed an average BEPTA in exposed children of 49 dB HL. Tomblin (2015) further notes that a small number of children had BEPTAs greater than 75 dB at the time of enrollment. Tomblin (2015) does not note exact numbers of children who had BEPTAs greater than 40 dB, but from their Figure 1 (a scatter diagram with BESII on the y-axis and BPTA on the x-axis), it is appreciated that this number is >50% of the total population of children with HL. Stika (2015) did also not provide data on the amount of children with moderate/profound and mild/minimal HL but showed a BEPTA range of 20-89 dB HL.

Vohr (2008) and Vohr (2012) performed subgroup analyses in mild- and moderate HL. Vohr 2012 also showed results in a combined group (any HL). For Vohr (2008) estimates of a combined group were provided by pooling the averaged results of the mild- and moderate HL groups into a combined group (any HL). Fitzpatrick (2019) included children with any HL (either UHL or bilateral HL). Fitzpatrick (2019) notes that of the 38 children with UHL, n=23 (61%) had three frequency pure-tone average less than or equal to 70 dB with the remaining 39% having severe (n=11) or profound (n=4) HL. For those with bilateral HL (n=31), there were n=5 (16%) with high frequency HL, n=19 (61%) with mild (20-40 dB) HL, n=7 (23%) with moderate-severe HL (41-70 dB) and n=0 with severe-profound HL (HL >70 dB). Dirks (2016) and Netten (2017) included children with moderate HL.

The Table below shows studies that included children with bilateral HL and bilateral/unilateral HL. Unfortunately, numbers were not sufficient to further stratify results to children with only unilateral HL or only bilateral HL. Of note, Vohr (2008), Topol (2011) and Vohr (2012) grouped children with unilateral HL in those who had mild/minimal HL. For Fitzpatrick (2019), unilateral and bilateral HL groups were pooled in those who had any HL.

Outcome definitions:

The definitions for outcomes and the validated tests are shown in the table below. For specifics, we refer to the original studies where these outcomes/tests are described in more detail.

Tomblin, 2015 reported a composite score for the outcome language ability. The table below lists these test-measures and shows the ages at which they were administered.

Results

Language ability (crucial outcome)

Results are shown in the tables below, with subgroup analyses (where possible) for minimal/mild HL and moderate/profound HL. The outcome was reported in 7 studies for any HL, 2 studies for minimal/mild HL and 4 studies for moderate/profound HL.

Any HL

The mean difference for language ability in children with any HL (see table below), reported by 7 studies, were lower (statistically significant) in all studies for all reported values, indicating a worse effect on language ability in those with any HL. Effects ranged from small (words produced), medium (words understood, receptive- and expressive language) to medium-large for the composite outcome as defined by Tomblin (2015).

In order to see if there were inconsistencies noted for ages 5-6 years old children with HL as compared with 0-4 years, we analyzed data of Tomblin, 2015 who stratified children on ages 2-6 years. As the figure below shows, the assumption that results on language ability for 5-6 year olds applies to those who are of younger age with an I2=0% between the different age categories.

Mild/minimal HL

The mean difference for language ability in children with mild/minimal HL (see table below), reported by 2 studies were inconsistent. For the values ‘words understood’ and ‘words produced’ the mean difference and standardized mean difference was around unity indicating no effect of mild/minimal HL on language ability, while for the values ‘expressive language’ and ‘receptive language’ a clinically relevant worse effect on language ability in those with any mild/minimal HL was found. As noted above (see heading ‘Definitions exposure and control’), both Vohr (2008) and Vohr (2012) included children with unilateral HL of any degree in the mild/minimal HL group.

Moderate/profound HL

The mean difference for language ability in children with moderate/profound HL (see table below), reported by 4 studies, were consistently lower in all studies for all reported values, indicating a worse effect on language ability in those with moderate/profound HL. Effects ranged from medium (words understood, words produced, receptive language) to large for expressive language (except for Dirks, 2016 for the NNST, which may be related to a small sample size; n=5 moderate HL and n=8 normal hearing controls).

Outcome: Articulation

This outcome was reported by 1 study (Fitzpatrick, 2019), who showed numbers for UHL and bilateral HL separately, which results are combined in a total group for any HL in the table below. This combined result indicates no difference on articulation for any HL as compared to control. Also GFTA, showed no significant difference between the three groups with the UHL group showing a mean standard score of 111 compared to a mean score of 104 and 109 for the mild bilateral and normal hearing groups, respectively.

There were no studies for this outcome assessed for patients with any- or moderate/profound HL.

Outcome: Social emotional functioning

This outcome was reported by 4 studies: by Topol (2011), Vohr (2012) and Stika (2015) for any HL, by Vohr (2012) for children with mild/minimal HL and by Vohr (2012) and Dirks (2016) for moderate/profound HL.

Any HL

Pooled results for test values externalizing and internalizing were around unity. For the composite CBCL outcome, reported by Topol (2011), the effect was around unity. The test value dysregulation (ITSEA), reported by Stika (2015), was also around unity. A small (non-clinically relevant) effect on the test value competence (ITSEA) was found by Stika, 2015 (standardized mean difference -0.44 (95% CI, -0.92, 0.04) but the 95% confidence interval was wide and included unity. Vohr (2012) also showed a small (non-clinically relevant) effect for the outcome (socialization, as defined with VABS), with a large 95% confidence interval.

Mild/minimal HL

This outcome was reported by 1 study (Vohr, 2012) and indicates no difference on social emotional functioning for mild/minimal HL as compared to control. However, numbers were small and Vohr (2012) combined children with UHL and mild bilateral HL into one group (those with mild/minimal HL).

Moderate/profound HL

Similarly for any HL the mean difference/ standardized mean difference for social emotional functioning in children with moderate/profound HL, reported by Dirks, 2016 was around unity (indicating no effect of moderate/profound HL on outcome social emotional functioning) for the following values tested: externalizing, internalizing, dysregulation and competence. In contrast, the test value for socialization/VABS (reported by Vohr, 2012) showed a medium- yet not clinically relevant- outcome on social emotional functioning for moderate/profound HL as compared to normal hearing (standardized mean difference -0.60 [95% CI, -1.11, -0.08]). This inconsistency in findings between Dirks (2016) and Vohr (2012) may be explained through different test that were used, by different ages of children at time of testing (average age 27 months by Dirks 20016, and average age 60 months by Vohr (2012) and by study base, where Dirks (2016) included children with moderate HL (HL of 40–70 dB HL in both ears) while Vohr (2012) included children with moderate/profound HL (HL> 40 dB, not further defined) and 1 CI user.

Outcome: Non-verbal cognitive ability

There were no studies that reported on this outcome.

Level of evidence of the literature

Summary

The level of evidence (GRADE method) is determined per comparison and outcome measure and is based on results from 9 observational studies and starts at level “low”. Subsequently, the level of evidence was downgraded if there were relevant shortcomings in one of the several GRADE domains: risk of bias, inconsistency, indirectness, imprecision, and publication bias. In cases where there is a large magnitude of effect, the level of evidence can be increased by 1-2 levels. If there is a dose-response gradient, the level of evidence can be increased by 1 level. In cases where hypothetical control for all plausible residual confounding can be expected to support inferences regarding a treatment effect, the level of evidence can be increased by 1 level.

We did GRADE the outcomes

  • Language ability
  • Articulation
  • Social emotional functioning
  • Non-verbal cognitive ability

for the following groups

  • Any hearing loss
  • Minimal/mild hearing loss
  • Moderate/profound hearing loss

This review of 9 studies children with HL showed depressed outcomes on language compared with normal hearing controls. The degree to which those who were hard of hearing fell behind, increased with greater severity of HL, a result that was consistent among studies. All 9 studies adjusted their findings sufficiently for confounding by study-design (as both exposed- and unexposed children with HL were included through the same study filter i.e., the NHS or a predefined cohort, which is a stronghold of the design [Rothman, 2002; Miettinen, 1985]) with the possible exception of Fitzpatrick (2019) who included children with HL and normal hearing children through different cohorts. For this reason conclusions are not downgraded for risk of bias. Another stronghold of the method is that only studies that included validated tests were systematically reviewed to avoid potential biases that may occur when reviewing results of non-validated tests (Reitsma, 2023). The selection of these tests was dictated by the desire to have tests that were appropriate and fitted in the studies that were reviewed. Which test to use in clinical practice for the outcomes that we were interested in was not part of the PECO. The resulting set of tests were mostly related to language ability (analyzed by 9 studies). The other outcomes, including articulation and social emotional functioning were less often studied (n=1 study for articulation and n=4 studies for social emotional functioning).

Since only one study reported on the outcome articulation (for those with any HL), finding a similar effect in children with any HL compared with normal hearing controls, with no information in those with mild/minimal or moderate/profound HL, we could not draw conclusions as to whether articulation is similar or decreased in children with HL.

It should be mentioned that for social emotional functioning no clinically relevant effect was seen in children with any HL compared with normal hearing and only 1 study obtained information for this outcome in children with mild/minimal HL (also indicating a no clinically relevant effect). For moderate/profound HL most test values on social emotional functioning were around unity (indicating no effect of moderate/profound HL on outcome social emotional functioning), with some inconsistency between the two studies that reported on this issue.

Although Vohr (2012) and Stika (2015) reported on outcome non-verbal cognitive ability, results were not included in the systematic review as their testing strategy (thorough VABS) was considered insufficient to produce a reliable outcome.

Fourth, in terms of generalization of results, it is important to note that in any study a healthy volunteer bias may occur as families with limited means and less advantaged backgrounds are less likely to participate in research (Brayne, 2022). This might lead to bias if this phenomenon occurs differentially in exposed (children with HL) as compared to control (children with normal hearing). For instance, the quotient scores of the MCDI, RDLS and VABS are normally distributed scores, with a mean score of 100, but were above 100 in the healthy controls of Topol (2011), Tomblin (2015), Dirks (2016), suggesting a healthy volunteer bias in the control group. However, since all- or nearly all studies (with the possible exception of Fitzpatrick, 2019) included participants through a neonatal hearing screening program (used the same filter) it is unlikely that such a phenomenon, if it occurred, occurred differentially between those with HL and controls and can therefore not explain the differences that were found on study outcome between HL and normal hearing in these studies.

In conclusion:

The level of evidence regarding the outcome measure language ability remained similar for those with any HL (moderate effect), downgraded by one level for those with minimal/mild HL (inconsistency 1 level, small effect) and was upgraded with 1 level for those with moderate/ profound HL (dose response 1 level, large effect).

The level of evidence regarding the outcome measure articulation was downgraded for any HL by 1 level (imprecision, uncertain effect) as it was reported by only 1 study and remained ungraded for mild/minimal; HL- and moderate/profound HL due to lack of data.

The level of evidence regarding the outcome measure social emotional functioning was downgrade by one level for those with any HL (inconsistency, uncertain effect),

downgraded with 1 level for for mild/minimal HL (imprecision, uncertain effect) as it was reported by only 1 study and downgraded by one level for those with moderate/profound HL (inconsistency, uncertain effect).

The level of evidence regarding the outcome measure non-verbal cognitive ability remained ungraded for any- mild/minimal and moderate/profound HL due to lack of data.

Research Question:

A systematic review of the literature was performed to answer the following research question: Are children aged 0-4 years with established permanent hearing disorders at risk of decreased developmental aspects?

PECO

P:Children aged 0 to 4 years who were included through a neonatal hearing screening program
E:(Exposure): Children aged 0-4 years with (congenital) permanent unilateral or bilateral hearing loss
C:Children without hearing loss
O:Language ability, articulation, social emotional functioning, non-verbal cognitive ability

The exposed population was further stratified (where possible) in groups with mild/minimal hearing loss and moderate/profound hearing loss.

Indirectness

Since it was anticipated that some studies would (also) include children aged older than 4 years that could add further information to the research question, while it was deemed unlikely by the working group that results would not be applicable for 0–4-year-old patients with hearing loss (this relates to indirectness, see Guyatt 2011), it was decided that studies where the population had a median age of around 5 years could also be added to the systematic review.

Patients with cochlear implants were not included in the study population (unless otherwise noted).

Relevant outcome measures

The guideline development group considered language ability, social emotional functioning, and non-verbal cognitive ability as critical outcomes for decision making. Studies that reported outcomes with non-validated tests were excluded; see also heading ‘outcome definitions’.

The working group did not define a minimal clinically important difference for outcome measures. Therefore, default thresholds were used: 0.5 SD for continuous outcomes and a 25% difference in relative risk (RR< 0.8 or RR>1.25) for dichotomous outcomes.

Since it was anticipated that included studies used different rating instruments to measure the same outcome, the mean differences from all included studies cannot be pooled. However, these mean differences can be divided by their respective standard deviations (SDs) to yield a statistic known as the standardized mean difference (SMD) which can be pooled. The interpretation of the magnitude (needed to define the minimal clinically important difference) of the SMD is given as small, SMD 0.2-0.5; medium, SMD 0.5-0.8; or large, SMD > 0.8. These SMDs are also provided as an indicator to define the minimal clinically important difference for continuous outcome measures.

Search and select (Methods)

The databases Medline (via OVID) and Embase (via Embase.com) were searched with relevant search terms until 12 January 2023. This search strategy can be found in the Methods section. The detailed search strategy is depicted under the tab Methods. The systematic literature search resulted in 677 hits, including 24 systematic reviews, 101 randomized controlled trials (RCTs) and 552 observational studies. Two reviewers independently performed data extraction. One observational study (Stika, 2015) was not included in the systematic literature search as the study did not contain an abstract and the title did not reveal relevant words needed for the search strategy. It was decided that Stika, 2015 should be added to the literature review as the reviewers were in agreement that Stika, 2015 performed a study that defined the PECO. Other studies (according to the abstract selection) were included when both reviewers agreed that the study could be included for data abstraction (5 systematic reviews, 31 observational studies). A study could only be included when children were definitely or probably coming through the same referral filter (either a neonatal hearing screening program or a predefined cohort), thereby obtaining information on hearing loss in a standard way in both exposed and unexposed children. Also, only studies that worked with validated outcome tests were included to avoid potential biases that may occur when reviewing results of non-validated tests. The selection of these tests was dictated by the desire to have tests that were appropriate and fitted in most of the studies that were reviewed. Which test to use in clinical practice for the outcomes that we were interested in was not part of the PECO.

After reading the full text, 9 observational studies fitted the PECO and were included in the literature review (see underlying Table).

  1. Ambrose SE. Gesture Use in 14-Month-Old Toddlers With Hearing Loss and Their Mothers' Responses. Am J Speech Lang Pathol. 2016 Nov 1;25(4):519-531. doi: 10.1044/2016_AJSLP-15-0098. PMID: 27701626; PMCID: PMC5373693.

  2. Brayne C, Moffitt TE. The limitations of large-scale volunteer databases to address inequalities and global challenges in health and aging. Nat Aging. 2022;2(9):775-783. doi:10.1038/s43587-022-00277-x.

  3. Dirks E, Uilenburg N, Rieffe C. Parental stress among parents of toddlers with moderate hearing loss. Res Dev Disabil. 2016 Aug;55:27-36. doi: 10.1016/j.ridd.2016.03.008. Epub 2016 Mar 28. PMID: 27031795.

  4. Fitzpatrick EM, Gaboury I, Durieux-Smith A, Coyle D, Whittingham J, Nassrallah F. Auditory and language outcomes in children with unilateral hearing loss. Hear Res. 2019 Feb;372:42-51. doi: 10.1016/j.heares.2018.03.015. Epub 2018 Mar 13. PMID: 29573881.

  5. Goberis, D., Beams, D., Dalpes, M., Abrisch, A., Baca, R., & Yoshinaga-Itano, C. (2012, November). The missing link in language development of deaf and hard of hearing children: pragmatic language development. InSeminars in speech and language(Vol. 33, No. 04, pp. 297-309). Thieme Medical Publishers.

  6. Kelly, C., Morgan, G., Bannard, C., & Matthews, D. (2020). Early pragmatics in deaf and hard of hearing infants.Pediatrics,146(Supplement_3), S262-S269.

  7. Miettinen OS. The "case-control" study: valid selection of subjects. J Chronic Dis 1985; 38: 543-8.

  8. Meinzen-Derr, J., Sheldon, R., Grether, S., Altaye, M., Smith, L., Choo, D. I., & Wiley, S. (2018). Language underperformance in young children who are deaf or hard-of-hearing: Are the expectations too low?.Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics,39(2), 116-125.

  9. Netten AP, Rieffe C, Soede W, Dirks E, Korver AMH, Konings S, Briaire JJ, Oudesluys-Murphy AM, Dekker FW, Frijns JHM; DECIBEL Collaborative study group. Can You Hear What I Think? Theory of Mind in Young Children With Moderate Hearing Loss. Ear Hear. 2017 Sep/Oct;38(5):588-597. doi: 10.1097/AUD.0000000000000427. PMID: 28369010.

  10. Reitsma JB, Rutjes A, Whiting P, Yang B, Leeflang MM, Bossuyt PM, Deeks JJ. Chapter 8: Assessing risk of bias and applicability. In: Deeks JJ, Bossuyt PM, Leeflang MM, Takwoingi Y (editors). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Diagnostic Test Accuracy. Version 2.0 (updated July 2023). Cochrane, 2023. Available from https://training.cochrane.org/handbook-diagnostic-test-accuracy/current

  11. Rothman KJ. Types of epidemiologic study. Epidemiology: An Introduction. New York: Oxford University Press, 2002; 73-87.

  12. Stika CJ, Eisenberg LS, Johnson KC, Henning SC, Colson BG, Ganguly DH, DesJardin JL. Developmental outcomes of early-identified children who are hard of hearing at 12 to 18 months of age. Early Hum Dev. 2015 Jan;91(1):47-55. doi: 0.1016/j.earlhumdev.2014.11.005. Epub 2014 Dec 2. PMID: 25460257; PMCID: PMC4327861.

  13. Tomblin JB, Harrison M, Ambrose SE, Walker EA, Oleson JJ, Moeller MP. Language Outcomes in Young Children with Mild to Severe Hearing Loss. Ear Hear. 2015 Nov-Dec;36 Suppl 1(0 1):76S-91S. doi: 10.1097/AUD.0000000000000219. PMID: 26731161; PMCID: PMC4704115.

  14. Topol D, Girard N, St Pierre L, Tucker R, Vohr B. The effects of maternal stress and child language ability on behavioral outcomes of children with congenital hearing loss at 18-24months. Early Hum Dev. 2011 Dec;87(12):807-11. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.06.006. Epub 2011 Jul 13. PMID: 21745720.

  15. Vohr B, Jodoin-Krauzyk J, Tucker R, Johnson MJ, Topol D, Ahlgren M. Early language outcomes of early-identified infants with permanent hearing loss at 12 to 16 months of age. Pediatrics. 2008 Sep;122(3):535-44. doi: 10.1542/peds.2007-2028. PMID: 18762523.

  16. Vohr B, Topol D, Girard N, St Pierre L, Watson V, Tucker R. Language outcomes and service provision of preschool children with congenital hearing loss. Early Hum Dev. 2012 Jul;88(7):493-8. doi: 10.1016/j.earlhumdev.2011.12.007. Epub 2012 Jan 20. PMID: 22264438.

  17. Yoshinaga-Itano, C., Sedey, A. L., Mason, C. A., Wiggin, M., & Chung, W. (2020). Early intervention, parent talk, and pragmatic language in children with hearing loss.Pediatrics,146 (Supplement_3), S270-S277.

Risk of Bias

When scrutinizing the study design based on the risk of bias table (appendix), the following (summarized) findings are that Fitzpatrick, 2019 (A US based study) may not have included children with and without HL through the same study filter. In the Fitzpatrick (2019) study, children with HL were included through a multicenter cohort study in children with HL, while normal hearing controls were included through the provincial Infant Hearing Program Community Screening Clinics. Fitzpatrick (2019) further notes that normal hearing controls were differentially recruited in the early childhood education centers (i.e., researchers visited the education centers and presented information about the study to parents) than for the provincial Infant Hearing Program Community Screening Clinics (i.e., professionals in the screening clinics were asked to distribute information about the study to parents after the child received a pass on the hearing screen). Although Netten, 2017 (a Netherlands based study) included children with HL through a cohort study in children who were born with HL, while normal hearing controls were included through schools and day-care centers, it was considered very likely that this strategy did not lead to a different diagnostic filter (of included children with and without HL) as nearly 100% of new born children in the Netherlands participate in the National Hearing Screening program.

For confounding analyses, it was required to at least adjust for age (either by matching or by statistical adjustments), which was not performed by the studies of Stika (2015), Ambrose (2016), Dirks (2016), Netten (2017) and Fitzpatrick (2019). This requirement, however, should not be taken as too significant as it is very unlikely that confounding can play a role if participants (with- and without HL) are drawn from the same population (those who were screened for HL through the NHS). Indeed, all studies showed no statistical differences in baseline characteristics between participants with HL and normal controls, which is expected when the population is based on a positive- (proven HL) or negative (definite normal hearing) result at time of the NHS.

The studies of Vohr (2008), Topol (2011) and Vohr (2012) had a low risk of bias, but included participants from the same study base (potential of double counting).

Autorisatiedatum en geldigheid

Laatst beoordeeld : 15-01-2025

Laatst geautoriseerd : 15-01-2025

Geplande herbeoordeling : 15-01-2028

Initiatief en autorisatie

Initiatief:

  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica

Geautoriseerd door:

  • Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied
  • Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica
  • Nederlands Instituut van Psychologen
  • Vereniging voor Klinische Linguïstiek
  • Federatie van Ouders van Dove Kinderen
  • Landelijke Werkverband van Maatschappelijk werkers in de Audiologie

Algemene gegevens

De ontwikkeling/herziening van deze richtlijnmodule werd ondersteund door het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten (www.demedischspecialist.nl/kennisinstituut) en werd gefinancierd uit de Kwaliteitsgelden Medisch Specialisten (SKMS). De financier heeft geen enkele invloed gehad op de inhoud van de richtlijnmodule.

Samenstelling werkgroep

Voor het ontwikkelen van de richtlijnmodule is in 2021 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen (zie hiervoor de Samenstelling van de werkgroep) die betrokken zijn bij de audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 0 tot 4 jaar.

Werkgroep

  • Dr. Y.J.W. Simis, voorzitter, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • Ir. M.S. Toll, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • Dr. Ir. W.J.A. Koopmans, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • Ir. J.G. Kleinhuis, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • Dr. D.C.P.B.M. Breukels, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • Dr. Ir. R.A. Boerboom, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • Dr. R.J.H. Ensink, KNO-arts, Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO)
  • Dr. E. Huysmans, klinisch-linguïst/master in audiologie, Vereniging voor Klinische Linguïstiek (VKL)
  • Dr. E. Dirks, psycholoog, Nederlands Instituut van Psychologen (NIP)
  • M.P. van der Heijden, audiologisch maatschappelijk werker, Landelijk Werkverband Maatschappelijk werkers in de Audiologie (LWMA)

Klankbordgroep

  • C.P.W.M. van Daelen-Swinkels, logopedist, Nederlandse vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF)
  • Dr. A.S. Smeijers, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde (NVK)
  • R. Glijsteen, huisarts, persoonlijke titel
  • Dr. Ir. P. Brienesse, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • C. ter Huurne, klinisch fysicus audioloog, Nederlandse Vereniging voor Klinische Fysica (NVKF)
  • J. Hoogeveen, Federatie van Ouders van Dove Kinderen (FODOK)
  • L. Zwemmer, audioloog, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)
  • B. van Malcot, audioloog, Master Audiologen actief in Nederland (MAaN)

Met ondersteuning van

  • L.W.M. Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
  • L.H.M. Niesink-Boerboom, literatuurspecialist, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. N. van der Zwaluw, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
  • Drs. A.E. Sussenbach, adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten
  • Dr. W. Lijfering, senior adviseur, Kennisinstituut van Federatie Medisch Specialisten

Belangenverklaringen

De Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling is gevolgd. Alle werkgroepleden hebben schriftelijk verklaard of zij in de laatste drie jaar directe financiële belangen (betrekking bij een commercieel bedrijf, persoonlijke financiële belangen, onderzoeksfinanciering) of indirecte belangen (persoonlijke relaties, reputatiemanagement) hebben gehad. Gedurende de ontwikkeling of herziening van een module worden wijzigingen in belangen aan de voorzitter doorgegeven. De belangenverklaring wordt opnieuw bevestigd tijdens de commentaarfase.

Een overzicht van de belangen van werkgroepleden en het oordeel over het omgaan met eventuele belangen vindt u in onderstaande tabel. De ondertekende belangenverklaringen zijn op te vragen bij het secretariaat van het Kennisinstituut van de Federatie Medisch Specialisten.

Werkgroeplid

Functie

Nevenfuncties

Gemelde belangen

Ondernomen actie

Dr. Y.J.W. Simis

klinisch fysicus -audioloog, Amsterdam UMC

Extern lid van de klachtencommissie voor medewerkers, MOC 't Kabouterhuis, Amsterdam

Geen

Geen restricties

Ir. M.S. Toll

klinisch fysicus -audioloog, ErasmusMC

Lid programmacommissie neonatale gehoorscreening

Geen

Geen restricties

Dr. Ir. W.J.A. Koopmans

klinisch fysicus -audioloog, Pento

Geen

Geen

Geen restricties

Ir. J.G. Kleinhuis

klinisch fysicus -audioloog, Pento

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. D.C.P.B.M. Breukels

klinisch fysicus -audioloog, MUMC+

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. Ir. R.A. Boerboom

klinisch fysicus -audioloog, UMC Utrecht

Geen

Extern gefinancierd onderzoek: Evaluating cochlear insertion trauma and hearing preservation after cochlear implantation (CIPRES)

Restricties t.a.v. aanbevelingen m.b.t. cochleaire implantaten

Dr. R.J.H. Ensink

KNO-arts

lid adviescommissie richtlijnen

Geen

Geen restricties

Dr. E. Huysmans

Klinisch linguïst, Amsterdam UMC

Geen

Geen

Geen restricties

Dr. E. Dirks

Psycholoog, NSDSK

Docent ontwikkelingspsychologie universiteit Utrecht (gedetacheerd vanuit NSDSK).

Docent postmaster opleiding schoolpsycholoog (betaald 35 uur per jaar).

bestuurslid sectie jeugd Nip (vrijwillig)

Geen

Geen restricties

M.P. van der Heijden

Maatschappelijk werker, Libra

Bestuurslid LWMA

Geen

Geen restricties

Inbreng patiëntenperspectief

Er werd aandacht besteed aan het perspectief van ouders/verzorgers van patiënten door het uitnodigen van patiëntenfederaties FODOK en FOSS voor de invitational conference. Het verslag hiervan [zie aanverwante producten] is besproken in de werkgroep. De verkregen input is meegenomen bij het opstellen van de uitgangsvragen, de keuze voor de uitkomstmaten en bij het opstellen van de overwegingen. De conceptrichtlijn is tevens voor commentaar voorgelegd aan FODOK en FOSS en de eventueel aangeleverde commentaren zijn bekeken en verwerkt.

Kwalitatieve raming van mogelijke financiële gevolgen in het kader van de Wkkgz (wordt na de commentaarfase ingevuld)

Bij de richtlijnmodule is conform de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (Wkkgz) een kwalitatieve raming uitgevoerd om te beoordelen of de aanbevelingen mogelijk leiden tot substantiële financiële gevolgen. Bij het uitvoeren van deze beoordeling is de richtlijnmodule op verschillende domeinen getoetst (zie het stroomschema op de Richtlijnendatabase).

Module

Uitkomst raming

Toelichting

Module Monitoring van algehele en spraaktaalontwikkeling

Geen financiële gevolgen

Hoewel uit de toetsing volgt dat de aanbeveling(en) breed toepasbaar zijn (>40.000 patiënten), volgt uit de toetsing dat het geen nieuwe manier van zorgverlening of andere organisatie van zorgverlening betreft, het geensignificante toename in het aantal in te zetten voltijdsequivalenten aan zorgverleners betreft en het geen wijziging in het opleidingsniveau van zorgpersoneel betreft. Er worden daarom geen financiële gevolgen verwacht.

Werkwijze

AGREE

Deze richtlijnmodule is opgesteld conform de eisen vermeld in het rapport Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 van de adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwaliteit. Dit rapport is gebaseerd op het AGREE II instrument (Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation II; Brouwers, 2010).

Knelpuntenanalyse en uitgangsvragen

Tijdens de voorbereidende fase inventariseerde de werkgroep de knelpunten in de zorg voor slechthorende kinderen van 0-4 jaar. Tevens zijn er knelpunten aangedragen door verschillende partijen via een invitational conference. Een verslag hiervan is opgenomen onder aanverwante producten.

Op basis van de uitkomsten van de knelpuntenanalyse zijn door de werkgroep concept-uitgangsvragen opgesteld en definitief vastgesteld.

Uitkomstmaten

Na het opstellen van de zoekvraag behorende bij de uitgangsvraag inventariseerde de werkgroep welke uitkomstmaten voor de patiënt relevant zijn, waarbij zowel naar gewenste als ongewenste effecten werd gekeken. Hierbij werd een maximum van acht uitkomstmaten gehanteerd. De werkgroep waardeerde deze uitkomstmaten volgens hun relatieve belang bij de besluitvorming rondom aanbevelingen, als cruciaal (kritiek voor de besluitvorming), belangrijk (maar niet cruciaal) en onbelangrijk. Tevens definieerde de werkgroep tenminste voor de cruciale uitkomstmaten welke verschillen zij klinisch (patiënt) relevant vonden.

Methode literatuursamenvatting

Een uitgebreide beschrijving van de strategie voor zoeken en selecteren van literatuur is te vinden onder ‘Zoeken en selecteren’ onder Onderbouwing. Indien mogelijk werd de data uit verschillende studies gepoold in een random-effects model. Review Manager 5.4 werd gebruikt voor de statistische analyses. De beoordeling van de kracht van het wetenschappelijke bewijs wordt hieronder toegelicht.

Beoordelen van de kracht van het wetenschappelijke bewijs

De kracht van het wetenschappelijke bewijs werd bepaald volgens de GRADE-methode. GRADE staat voor ‘Grading Recommendations Assessment, Development and Evaluation’ (zie http://www.gradeworkinggroup.org/). De basisprincipes van de GRADE-methodiek zijn: het benoemen en prioriteren van de klinisch (patiënt) relevante uitkomstmaten, een systematische review per uitkomstmaat, en een beoordeling van de bewijskracht per uitkomstmaat op basis van de acht GRADE-domeinen (domeinen voor downgraden: risk of bias, inconsistentie, indirectheid, imprecisie, en publicatiebias; domeinen voor upgraden: dosis-effect relatie, groot effect, en residuele plausibele confounding).

GRADE onderscheidt vier gradaties voor de kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs: hoog, redelijk, laag en zeer laag. Deze gradaties verwijzen naar de mate van zekerheid die er bestaat over de literatuurconclusie, in het bijzonder de mate van zekerheid dat de literatuurconclusie de aanbeveling adequaat ondersteunt (Schünemann, 2013; Hultcrantz, 2017).

GRADE

Definitie

Hoog

  • er is hoge zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is zeer onwaarschijnlijk dat de literatuurconclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Redelijk

  • er is redelijke zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • het is mogelijk dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Laag

  • er is lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • er is een reële kans dat de conclusie klinisch relevant verandert wanneer er resultaten van nieuw grootschalig onderzoek aan de literatuuranalyse worden toegevoegd.

Zeer laag

  • er is zeer lage zekerheid dat het ware effect van behandeling dichtbij het geschatte effect van behandeling ligt;
  • de literatuurconclusie is zeer onzeker.

Bij het beoordelen (graderen) van de kracht van het wetenschappelijk bewijs in richtlijnen volgens de GRADE-methodiek spelen grenzen voor klinische besluitvorming een belangrijke rol (Hultcrantz, 2017). Dit zijn de grenzen die bij overschrijding aanleiding zouden geven tot een aanpassing van de aanbeveling. Om de grenzen voor klinische besluitvorming te bepalen moeten alle relevante uitkomstmaten en overwegingen worden meegewogen. De grenzen voor klinische besluitvorming zijn daarmee niet één op één vergelijkbaar met het minimaal klinisch relevant verschil (Minimal Clinically Important Difference, MCID). Met name in situaties waarin een interventie geen belangrijke nadelen heeft en de kosten relatief laag zijn, kan de grens voor klinische besluitvorming met betrekking tot de effectiviteit van de interventie bij een lagere waarde (dichter bij het nuleffect) liggen dan de MCID (Hultcrantz, 2017).

Overwegingen (van bewijs naar aanbeveling)

Om te komen tot een aanbeveling zijn naast (de kwaliteit van) het wetenschappelijke bewijs ook andere aspecten belangrijk en worden meegewogen, zoals aanvullende argumenten uit bijvoorbeeld de biomechanica of fysiologie, waarden en voorkeuren van patiënten, kosten (middelenbeslag), aanvaardbaarheid, haalbaarheid en implementatie. Deze aspecten zijn systematisch vermeld en beoordeeld (gewogen) onder het kopje ‘Overwegingen’ en kunnen (mede) gebaseerd zijn op expert opinion. Hierbij is gebruik gemaakt van een gestructureerd format gebaseerd op het evidence-to-decision framework van de internationale GRADE Working Group (Alonso-Coello, 2016a; Alonso-Coello 2016b). Dit evidence-to-decision framework is een integraal onderdeel van de GRADE methodiek.

Formuleren van aanbevelingen

De aanbevelingen geven antwoord op de uitgangsvraag en zijn gebaseerd op het beschikbare wetenschappelijke bewijs en de belangrijkste overwegingen, en een weging van de gunstige en ongunstige effecten van de relevante interventies. De kracht van het wetenschappelijk bewijs en het gewicht dat door de werkgroep wordt toegekend aan de overwegingen, bepalen samen de sterkte van de aanbeveling. Conform de GRADE-methodiek sluit een lage bewijskracht van conclusies in de systematische literatuuranalyse een sterke aanbeveling niet a priori uit, en zijn bij een hoge bewijskracht ook zwakke aanbevelingen mogelijk (Agoritsas, 2017; Neumann, 2016). De sterkte van de aanbeveling wordt altijd bepaald door weging van alle relevante argumenten tezamen. De werkgroep heeft bij elke aanbeveling opgenomen hoe zij tot de richting en sterkte van de aanbeveling zijn gekomen.

In de GRADE-methodiek wordt onderscheid gemaakt tussen sterke en zwakke (of conditionele) aanbevelingen. De sterkte van een aanbeveling verwijst naar de mate van zekerheid dat de voordelen van de interventie opwegen tegen de nadelen (of vice versa), gezien over het hele spectrum van patiënten waarvoor de aanbeveling is bedoeld. De sterkte van een aanbeveling heeft duidelijke implicaties voor patiënten, behandelaars en beleidsmakers (zie onderstaande tabel). Een aanbeveling is geen dictaat, zelfs een sterke aanbeveling gebaseerd op bewijs van hoge kwaliteit (GRADE gradering HOOG) zal niet altijd van toepassing zijn, onder alle mogelijke omstandigheden en voor elke individuele patiënt.

Implicaties van sterke en zwakke aanbevelingen voor verschillende richtlijngebruikers

Sterke aanbeveling

Zwakke (conditionele) aanbeveling

Voor patiënten

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen en slechts een klein aantal niet.

Een aanzienlijk deel van de patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak kiezen, maar veel patiënten ook niet.

Voor behandelaars

De meeste patiënten zouden de aanbevolen interventie of aanpak moeten ontvangen.

Er zijn meerdere geschikte interventies of aanpakken. De patiënt moet worden ondersteund bij de keuze voor de interventie of aanpak die het beste aansluit bij zijn of haar waarden en voorkeuren.

Voor beleidsmakers

De aanbevolen interventie of aanpak kan worden gezien als standaardbeleid.

Beleidsbepaling vereist uitvoerige discussie met betrokkenheid van veel stakeholders. Er is een grotere kans op lokale beleidsverschillen.

Organisatie van zorg

In de knelpuntenanalyse en bij de ontwikkeling van de richtlijnmodule is expliciet aandacht geweest voor de organisatie van zorg: alle aspecten die randvoorwaardelijk zijn voor het verlenen van zorg (zoals coördinatie, communicatie, (financiële) middelen, mankracht en infrastructuur). Randvoorwaarden die relevant zijn voor het beantwoorden van deze specifieke uitgangsvraag zijn genoemd bij de overwegingen. Meer algemene, overkoepelende, of bijkomende aspecten van de organisatie van zorg worden behandeld in de module Organisatie van zorg.

Commentaar- en autorisatiefase

De conceptrichtlijnmodule werd aan de betrokken (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd ter commentaar. De commentaren werden verzameld en besproken met de werkgroep. Naar aanleiding van de commentaren werd de conceptrichtlijnmodule aangepast en definitief vastgesteld door de werkgroep. De definitieve richtlijnmodule werd aan de deelnemende (wetenschappelijke) verenigingen en (patiënt) organisaties voorgelegd voor autorisatie en door hen geautoriseerd dan wel geaccordeerd.

Literatuur

Agoritsas T, Merglen A, Heen AF, Kristiansen A, Neumann I, Brito JP, Brignardello-Petersen R, Alexander PE, Rind DM, Vandvik PO, Guyatt GH. UpToDate adherence to GRADE criteria for strong recommendations: an analytical survey. BMJ Open. 2017 Nov 16;7(11):e018593. doi: 10.1136/bmjopen-2017-018593. PubMed PMID: 29150475; PubMed Central PMCID: PMC5701989.

Alonso-Coello P, Schünemann HJ, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Rada G, Rosenbaum S, Morelli A, Guyatt GH, Oxman AD; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 1: Introduction. BMJ. 2016 Jun 28;353:i2016. doi: 10.1136/bmj.i2016. PubMed PMID: 27353417.

Alonso-Coello P, Oxman AD, Moberg J, Brignardello-Petersen R, Akl EA, Davoli M, Treweek S, Mustafa RA, Vandvik PO, Meerpohl J, Guyatt GH, Schünemann HJ; GRADE Working Group. GRADE Evidence to Decision (EtD) frameworks: a systematic and transparent approach to making well informed healthcare choices. 2: Clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Jun 30;353:i2089. doi: 10.1136/bmj.i2089. PubMed PMID: 27365494.

Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Burgers JS, Cluzeau F, Feder G, Fervers B, Graham ID, Grimshaw J, Hanna SE, Littlejohns P, Makarski J, Zitzelsberger L; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi: 10.1503/cmaj.090449. Epub 2010 Jul 5. Review. PubMed PMID: 20603348; PubMed Central PMCID: PMC3001530.

Hultcrantz M, Rind D, Akl EA, Treweek S, Mustafa RA, Iorio A, Alper BS, Meerpohl JJ, Murad MH, Ansari MT, Katikireddi SV, Östlund P, Tranæus S, Christensen R, Gartlehner G, Brozek J, Izcovich A, Schünemann H, Guyatt G. The GRADE Working Group clarifies the construct of certainty of evidence. J Clin Epidemiol. 2017 Jul;87:4-13. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.05.006. Epub 2017 May 18. PubMed PMID: 28529184; PubMed Central PMCID: PMC6542664.

Medisch Specialistische Richtlijnen 2.0 (2012). Adviescommissie Richtlijnen van de Raad Kwalitieit. http://richtlijnendatabase.nl/over_deze_site/over_richtlijnontwikkeling.html

Neumann I, Santesso N, Akl EA, Rind DM, Vandvik PO, Alonso-Coello P, Agoritsas T, Mustafa RA, Alexander PE, Schünemann H, Guyatt GH. A guide for health professionals to interpret and use recommendations in guidelines developed with the GRADE approach. J Clin Epidemiol. 2016 Apr;72:45-55. doi: 10.1016/j.jclinepi.2015.11.017. Epub 2016 Jan 6. Review. PubMed PMID: 26772609.

Schünemann H, Brożek J, Guyatt G, et al. GRADE handbook for grading quality of evidence and strength of recommendations. Updated October 2013. The GRADE Working Group, 2013. Available from http://gdt.guidelinedevelopment.org/central_prod/_design/client/handbook/handbook.html.

  • Achtergrond en definities
    • Verslag Invitational Conference
  • Toepassen
    • Implementatieplan
  • Onderzoek
    • Kennislacunes
Audiologische zorg voor slechthorende kinderen van 0 tot 4 jaar (2025)
Top Articles
Latest Posts
Recommended Articles
Article information

Author: Moshe Kshlerin

Last Updated:

Views: 5815

Rating: 4.7 / 5 (77 voted)

Reviews: 84% of readers found this page helpful

Author information

Name: Moshe Kshlerin

Birthday: 1994-01-25

Address: Suite 609 315 Lupita Unions, Ronnieburgh, MI 62697

Phone: +2424755286529

Job: District Education Designer

Hobby: Yoga, Gunsmithing, Singing, 3D printing, Nordic skating, Soapmaking, Juggling

Introduction: My name is Moshe Kshlerin, I am a gleaming, attractive, outstanding, pleasant, delightful, outstanding, famous person who loves writing and wants to share my knowledge and understanding with you.